Kravskjema lokale forhandlinger

(Tilpasses virksomhetens lønnssystem)

Arbeidstakerorganisasjon: [Navn på arbeidstakersorganisasjon]	Virksomhet / avdeling: [Navn på virksomhet / avdeling]
Navn [Fornavn og etternavn]	Stillingsprosent: [X %]	Ansiennitetsdato: [Dato]	Fast ansatt fra: [Dato]
Nåværende stilling: [Stillingstittel]	Nåværende årslønn: [Årlig lønn]
Krav (stilling/beløp):
Hjemmel for kravet ☐ Sentralt fastsatte lokale forhandlinger ☐ Særskilt grunnlag
Begrunnelse for kravet:
Utdanning ut over grunnutdanning: ☐ Fagbrev ☐ Høyskole ☐ Universitet ☐ Annet Varighet: Hvilken eksamen:
Arbeidstakerorganisasjonens bekreftelse på at ovennevnte opplysninger er kontrollert Sted/dato: __________ _____________________________ Underskrift

Arbeidsgivers notater: